项  目

原登记事项

申请变更登记事项

名  称

上海××百货经营部分部

地  址

街道/乡镇

邮政编码

联系电话

负责人

黄××

李××

资金数额

（万元）

（万元）

经济性质

经营期限

自  年  月  日至  年  月  日

自  年  月  日至  年  月  日

经营方式

经

营

范

围

本企业依照《中华人民共和国企业法人登记管理条例》、《中华人民共和国企业法人登记管理条例施行细则》申请营业单位变更登记，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

 负责人签字：        指定代表或委托代理人签字：           营业单位盖章：

年   月   日            年   月   日                      年   月   日

姓    名

李××

是否公务员

否

职    务

经理

联系电话

2521××××

任免机构

上海××百货经营部

（身份证件复印件粘贴处）

     负责人签字：

                       年   月    日

名    称

资金数额

(万元)

主管部门

（出资人）

财务部门

签署

年   月    日

主管部门

（出资人）

签署

                              年   月    日