项目

原核准登记事项

申请变更登记事项

名称

上海××服饰店分店

经营场所

街道/乡镇

邮政编码

联系电话

负责人姓名

照

片

负责人居所

邮政编码

联系电话

经营范围

及方式

服装销售

服装、日用百货销售

（变更后分支机构负责人身份证复印件粘贴处）

新负责人身份证号

企业盖章：

投资人签字：张××                        年   月   日