全国工业产品生产许可证
委托加工备案申请书
产品类别
委托产品名称
委托企业名称 （盖章）
联系电话
联 系 人
被委托企业名称 （盖章）
申请日期 年 月 日
国家质量监督检验检疫总局印制
一、委托企业基本情况
企业名称
住 所
邮政编码
电 话
传 真
电子邮箱
组织机构代码
经济类型
工商登记机构
营业执照注册号
成立日期
经营期限
固定资产（万元）
注册资金（万元）
年总产值
年销售额
年缴税金额
年利润
法定代表人
企业负责人
质量保证负责人
联系人
从业人员总数
专业技术人员数
二、被委托企业基本情况
生产地址
省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号
固定资产
注册资金
生产许可证编号
生产许可证
有效期
获证产品名称
三、委托合同情况
委托产品单元
委托合同编号
合同期限
合同总产量
合同总产值
合同公证单位
合同公证时间
四、委托加工产品标注式样
五、提交的文件资料目录
序号
文件资料名称
页数
省、自治区、直辖市质量技术监督局
意 见
委托企业所在省、自治区、直辖市质量技术监督局备案意见
经手人（签字）： 年 月 日 （盖章）
被委托企业所在省、自治区、直辖市质量技术监督局备案意见
今天是：
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